Спастика в ноге после лакунарного инсульта. Что такое спастичность и как бороться со спастикой мышц

Бесспорно, инсульт сказывается на здоровье каждого человека по-разному. Некоторые могут восстановиться полностью, а деятельность других может остаться ограниченной, но в любом случае после перенесенного инсульта необходимо восстановление. Правильный подход к этой ситуации является залогом скорейшего выздоровления.

Во-первых, нужно подготовить человека, перенесшего инсульт к тому, что если движения при инсульте не восстановились, то придется учиться делать повседневную работу и адаптироваться к потере некоторых возможностей. Причем, терпение, помощь и настойчивость - лучшие в этом помощники . Со временем можно достигнуть отличных результатов, больной может не только снова научиться управлять своими движениями, но и достичь полной самостоятельности.

Теперь переходим непосредственно к разработке движений. Конечно, что-то делать больной может, но далеко не все необходимое. Начать следует с того, что посильные движения нужно делать как можно чаще . Например, больной может ходить, пусть даже помалу и медленно. Необходимо сделать его передвижения как можно более частыми, сначала с поддержкой, потом он должен начать опираться все меньше на своего помощника, в конечном итоге он начнет ходить самостоятельно. Сначала будут проявляться боли из-за скованности мышц, но делать это нужно! Лучше начинать с посильного количества шагов, например, пятидесяти, в день прибавлять по одному или по два, если ходить не получается, можно ползать по квартире, увеличивая расстояние с каждым днем. В обоих случаях, конечно, нужна физическая помощь и моральная поддержка.

Необходимо, чтобы больной был настроен очень решительно и тренировки происходили регулярно, как можно чаще.

Во время тренировок руки и ноги нужно рассматривать в совокупности, так как восстановление организма должно происходить в комплексе. Здесь важна комбинация различных упражнений для разных конечностей. Ошибочно считать, что сначала разрабатывается нога, а рукой можно заняться позже.

Стоит всегда помнить, что потеря даже нескольких дней во время реабилитации, возможно, обернется большими потерями в будущем. При развитии только ноги или руки, в результате может получиться искривление позвоночника.

После начального анализа возможных движений, специалисты дадут рекомендации по освоению дальнейших методик, после которых у больного получится сидеть, стоять. Далее понадобиться поддержка со стороны для передвижений. Нельзя забывать и о массаже .

Он играет очень большую роль в период восстановления. Длительность курса может колебаться от одного до трех месяцев, причем сеансы могут проводиться дома, с помощью сиделки или кого-то из родственников. Технику проведения массажа можно узнать у специалистов, но в любом случае он должен проводиться каждый день.

Помимо массажа, парализованные конечности нужно постоянно разминать и тренировать разными упражнениями, все это делается с помощником. Часто, при разминках появляется боль, но разминать мышцы все равно нужно, преодолевая ее. Спустя некоторое время боли исчезнут, значит, процесс восстановления идет нужным образом. Если боль не преодолевать, то конечности могут никогда не восстановиться.

Здесь также следует учитывать, что суставы больного очень слабы, поэтому легко можно получить растяжение связок. Во время разработки рук и ног, все нужно делать плавно, постепенно и аккуратно, чтобы избежать растяжения.

Восстановление деятельности всегда должно начинаться с активизации работы пальцев, так как они тесно связаны с работой мозга, они активизируют ее. Тренировка пальцев – залог восстановления функционирования нервных клеток в мозге.

Кроме вышесказанного, нужно провести курс лечения травами , которые также должен порекомендовать лечащий врач. Причем комплексное лечение разминками, массажем и травами, даст на много лучший результат, чем выбор одного из методов.

Нарушения мозгового кровообращения во всём мире являются серьёзной медико-социальной проблемой. Ежегодно в мире регистрируется около 15 миллионов и 5,5 миллионов человек от них умирает. При инсульте самые явные и видимые глазу нарушения это ограничение двигательной активности. У выживших пациетов в подавляющем большинстве случаев наблюдаются различные гемипарезы, а гемиплегии отмечаются у 10%.

Спастичность: определение и патогенез

Болезнь эта инвалидизирует и моторная недостаточность сопровождается ещё и спастичнностью. Спастичность включает в себя следующие симптомы:

• мышечная слабость;
• утрата ловкости движений;
• мышечные спазмы;
• повышение тонуса мышц;
• повышение сухожильных рефлексов.

Исследования показали, что при поражении только пирамидных путей нервной системы, происходит развитие только пареза в конечностях, а спастичность развивается в результате поломки многих нейрофизиологических механизмов. Самым главным нарушением является поломка механизма дифференцированной регуляции мотонейронов, находящихся в спинном мозге. При этом также происходит нарушение торможения некоторых процессов.

При отсутствии адекватной терапии спастичности на протяжение длительного времени трофические изменения в мышцах, суставах, сухожилиях приводят в негодность опорно-двигательный аппарат, причём необратимо. Из симптомов изменений выделяют:

• замедление передвижения;
• удлинение фазы опоры;
• уменьшение длины и частоты шага;
• формирование асимметрии походки;
• появление высокого риска падений;
• развивается патологическая установка стопы;
• появляются признаки остеопорза и остеоартроза. У 15-20% пациентов, перенёсших инсульт, наблюдаются явления артропатии в сочетании с гемипарезами. Такие изменения формируются к 1-3 месяцу постинсультной жизни. Кроме того паретическая конечность может быть причиной растяжения суставной сумки с развитием мучительных болевых синдромов.

В связи с этими изменениями медицина постоянно находится в поиске наиболее эффективных методов коррекции данного состояния. Задачами такой терапии должны быть:

• приведение к норме тонуса мышц позвоночника;
• формирование баланса между мышцами-сгибателями и мышцами-разгибателями;
• стабилизация отделов позвоночника и конечностей. Которые были вовлечены в болезнь.

Лечебные мероприятия

Если настрой на лечение у пациента снижен, это может не привести к положительным результатам, даже при правильно назначенной медикаментозной терапии и проведении ЛФК. Пациент сам просто обязан быть оптимистом и идти к намеченной цели, иначе ничего не получится.

Спастичность после корректируют для того, чтобы улучшить функциональность конечностей и привести пациента к нормальной жизни, а не существованию инвалида.

Принципы успешной реабилитации

В реабилитационных мероприятиях всегда пользуются следующими принципами:

• начало должно быть ранним - в первые дни после случившегося инсульта;
• длительность реабилитации. Перерывы не допускаются;
• систематичность;
• комплексность;
• участие в реабилитации пациента и членов его семьи должно стоять на первом месте.

В ходе реабилитации обязательно проводится мониторирование двигательной активности. Программы реабилитации всегда индивидуальны для каждого пациента.

Основные методы лечения спастичности

Из основных методик лечения можно отметить:

• лечебную физкультуру;
• физиотерапевтические процедуры;
• массаж;
• применение миорелаксантов;
• использование баклофеновой помпы;
• хирургические операции;
• ботулинический токсин типа А.

Успех лечения зависит во многом от степени повреждения нервной системы и сроков от начала терапии. Существует зависимость: чем меньше парез и чем более раннее начало лечения, тем более стойким будет результат.

Лекарственная терапия

Основными медикаментозными средствами считаются миорелаксанты, которые входят в состав общей программы реабилитации. Но не стоит забывать, что:

• гипертонус разгибателей ног нередко способствует прямохождению;
• после снижения спастичности не всегда пациентами отмечается улучшение состояния при выраженных паретических изменениях в конечностях;
• нормализация мышечного тонуса у больных с нарушениями когнитивной сферы не всегда будет приводить к увеличению двигательной активности, однако уход за больным может быть облегчен.

Достаточно часто в качестве миорелаксанта используется сирдалуд. Он является миорелаксантом центрального действия, то есть воздействует на центральную нервную систему, а точнее на адренергические рецепторы. Мышцы расслабляются вследствие тормозящего воздействия на интернейроны спинного мозга. Сирдалуд в своей классической форме выпуска используется 3-4 раза в сутки, что не совсем удобно. Поэтому был разработан сирдалуд МР, который имеет в капсуле 6 мг и активное вещество высвобождается постепенно, что автоматически сокращает число его приёма в сутки до одного раза. При этом пациенты становятся более приверженными к лечению в связи с таким режимом приёма препарата.

Лечение пациента немедикаментозным способом

Пациентам в большинстве случаев приходится учиться заново ходить, говорить и . Однако существуют противопоказания для активной двигательной реабилитации, о которых стоит рассказать перед изучением вопроса собственно реабилитации. Из противопоказаний выделим:

• тяжёлые эндокринные заболевания;
• риск и высокая вероятность тромбоэмболий;
• дыхательная и сердечная недостаточность 2-3 степени с нарушениями ритма;
• злокачественные опухоли;
• угроза кровотечений;
• открытые формы туберкулёза лёгких и других областей;
• психические заболевания;
• почечная недостаточность.

Лечение движением

Лечение движением по-научному называется кинезиотерапией. Это направление широко используется для коррекции постинсультной спастичности. В кинезиотерапию входят:

• Лечебная гимнастика. Проводится тренировка паретических конечностей. В основном все упражнения направлены на то, чтобы расслабить мышцы поражённой конечности, на восстановление возможности больного самостоятельно сидеть, стоять и ходить, на предотвращение формирования контрактур. Используется пассивная и пассивно-активная формы гимнастики. Первая не предполагает активного участия пациента. Вторая же проводится при непосредственном его участии. Активная гимнастика заключается в напряжении мышц, противопоставляющихся спастичным мышцам, то есть мышц-антагонистов;
• Лечение положением. Этот метод направлен на уменьшение и предупреждение развития контрактур, то есть тугоподвижности мышц и суставов. К примеру, проводят упражнения для здоровых пук или ног, упражнения для дыхательной мускулатуры (надувание шарика), дабы улучшить кровообращение и насыщение организма кислородом. Все эти мероприятия способствуют и профилактике тромбоэмболических осложнений.

Каждое занятие пациента должно проводиться под контролем артериального давления и пульса.

Массаж мышц

Массаж проводится по определённым правилам:

• Спастичность мышц необходимо устранять путём поглаживаний. Кроме того проводится и точечный массаж для воздействия на рефлексогенные зоны;
• Мышцы-антагонисты растирают и разминают.

Меня очень часто просят рассказать о спастике после инсульта и о том, как с ней бороться. На этот вопрос до сих пор нет 100%-но универсального ответа. Сегодня я постараюсь ответить на вопросы: как возникает спастика после инсульта и как её лечить медикаментозно.

Что такое спастика после инсульта?

Спастика после инсульта (спастичность мышц) – это гипервозбуждение рефлекса растяжения, возникающего из-за синдрома верхнего мото-нейрона.

Откуда берется спастика после инсульта?

Мышцы человека, не страдающего спастикой после инсульта, во время любого действия (движение, поддержание позы) работают согласованно – одни растягиваются (агонисты), другие сокращаются (антагонисты). Причем, большая часть движений осуществляется бессознательно. Человеку не нужно думать, как изменить тонус мышц, чтобы сделать шаг. Эти процессы происходят автоматически на уровне спинного мозга. Одним из рефлексов, позволяющих бессознательно осуществлять движения — рефлекс растяжения.

Чтобы стало понятно, вспомните прием у невролога.

Врач стучит молотком по рукам и ногам, во время воздействия, руки и ноги самопроизвольно двигаются. Этот процесс обычно особенно нравится пациентам. Но что происходит? Доктор стучит по мышечному сухожилию, в момент воздействия молотка оно растягивается.

Гиперрастяжение сухожилия дает сигнал о том, что нужно запустить мышцы-антагонисты, чтобы растянутую мышцу вернуть в прежнее состояние. Это моментальная реакция, которая выражается в движении рук и ног в ответ на воздействие молотка. Данная рефлекторная дуга замыкается на уровне спинного мозга, в ней не участвует головной мозг. Но в повседневной жизни, во время движения, головной мозг всегда контролирует этот рефлекс.

Если человек не страдает спастикой после инсульта, во время движения (особенно во время резких, быстрых действий) мышцы постоянно растягиваются, но реакции, как при воздействии молотка не происходит. Головной мозг посылает специальные тормозящие импульсы, которые не дают рефлексу гипервозбуждаться. Во время сосудистой катастрофы гибнут клетки, которые посылают эти импульсы и рефлекс выходит из-под контроля. Возникает спастика после инсульта.

Механизм спастики после инсульта

Рефлекс постоянно возбуждается, любое растяжение вызывает нарастание мышечного тонуса и возникновению спастики после инсульта. Мышцы склонные к вялости – растягиваются (разгибатели руки, сгибатели ноги), мышцы склонные к напряжению – напрягаются (сгибатели руки, разгибатели ноги). Это напряжение, повышение мышечного тонуса и является спастикой после инсульта. Мышцы просто не могу расслабиться, т.к. на них постоянно воздействует рефлекс растяжения.

Как бороться со спастикой после инсульта?

На спастику после инсульта нужно обязательно воздействовать медикаментозно.

Медикаментозное лечение спастики после инсульта.

Подбор препаратов, воздействующих на спастику после инсульта, требует терпения. Нужно постепенно наращивать дозу, смотреть, как он воздействует на мышечный тонус. Если не работает – менять, опять наращивать дозу и смотреть.

Существуют 2 группы препаратов, которые могут воздействовать на спастику после инсульта:

Препараты центрального действия – обеспечивают торможение рефлекса посредствам центральной нервной системы.

• небензодиазепиновые транквилизаторы (Диазепам, Клоназепам),
• антиконвульсанты (Финлепсин, Габапентин, Прегабалин),
• альфа-адреномиметики (Клонидин).

У данных препаратов есть один минус – их прием может вызывать седативный эффект, снижение памяти, внимания, интеллекта, головокружение. Это может негативно сказываться на реабилитации. Постепенное наращивание дозы поможет снизить вероятность возникновения этих побочных эффектов.

Препараты периферического действия – “гасят” рефлекс растяжения на уровне спинного мозга. К ним относятся всем известные миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд, Баклофен). Минус препаратов – общее снижение мышечного тонуса. Т.е. они снижают тонус и в спазмированных, и в растянутых мышцах. Поэтому, их прием должен обязательно сочетаться с гимнастикой.

Лечение спастики инъекциями ботулотоксина.

Следующим этапам воздействия на спастику после инсульта является применение инъекций ботулотоксина (Ботокс, Диспорт, Ксеомин). Это показано, когда тонус очень большой и другие методы не помогают. Ботулотоксин действует на уровне мышцы, блокируя импульсы рефлекса растяжения.

Очень важный момент – после инъекции ботулотоксина в течении 3-х месяцев нужно активно заниматься гимнастикой, иначе эффект будет не стойкий.

Ранее это слово было мне незнакомо. Спастика напоминает скованность в сильно-сильно замерзших руках, когда есть желание пошевелить пальцами, а не получается. Плюс к этому их еще сводит и корёжит.

Когда началось моё восстановление после инсульта, такое состояние было фактически во всем теле. Особенно сильно в левой стороне. Я был почти полностью парализован, но не большие движения всё же выходило делать. Они получались, словно в сгущеном молоке. Туго, коряво и очень медленно. В руках, пальцах, постоянно присутствовало напряжение. Оно не проходило ни на минуту, даже в спокойном состоянии и не позволяло сделать нормальные движения. Руки непроизвольно принимали не естественное положение. Левая отводилась сама в сторону от тела. Правая сгибалась в локте и подтягивалась к груди. Я сильно уставал физически и морально от того, что не мог расслабиться. Только в положении лёжа было проще. Но стоило сесть, тут же мышцы тела и конечностей напрягались, как ненормальные. От излишнего напряжения я опять быстро уставал. Получалось просидеть одну-две минуты и силы заканчивались.

Спастика не давала возможности делать тонкие и точные движения. Например, если мне протягивали чашку с водой, не получалось ее взять. Не «попадал» в нее, промахивался. Когда чашку мне вкладывали в руку, то не мог её удержать и обхватить пальцами. Они не сжимались. При этом напряжение в руке было нереальное. Вся эта канитель дико выматывала. Снять спастику сразу во всех конечностях, задача не реальная. Уж больно она масштабная. И мы, как всегда разбили трудную задачу на простые фрагменты, которые стали выполнимыми. Решили разделить лечение спастики на куски:

СПАСТИКА РУК.

СПАСТИКА НОГ.

Стало проще. В процессе занятий я заметил, что уменьшение спастики в левой руке сопровождалось не большим облегчением в правой и в ногах. Связь не значительная, но заметная. Мы делали упражнения и массажи равномерно и для левых и для правых конечностей. Хотя спастика была значительно сильнее в левой части тела. Со временем всё сравнялось. Такой подход оказался правильным.

Снять спастику получилось комплексом из гимнастик и массажей.

КРАЙНЕ ВАЖНО!

Начать с минимальных движений.

Не давать больших нагрузок во время упражнений.

Делать минимальное количество повторений.

Не делать активный и сильный массаж. Только лёгкие прикосновения.

Не добавлять и не повышать тонус мышц.

Научиться расслаблять мышцы и снимать в них напряжение.

Не делать гимнастику для снятия спастики на усталости.

Заниматься только с утра.

Проводя восстановление после инсульта, я привык к тому, что простых задач не бывает. Но снятие спастики оказалось сверх трудной работой. Дело в противоречии выполняемых задач. После инсульта мне требовалось восстанавливать силу мышц всего тела. То есть много и упорно заниматься. Но при этом надо лечить спастику. А для этого нагрузки и тренировки выносливости, помеха. Получается первое исключает второе. Мы решили эту головоломку чередуя занятия. Один день: массаж + гимнастика для снятия спастики + упражнения для восстановления равновесия и координации. Для этого не требуется много сил, нагрузка не велика. На следующий день: силовые упражнения + на выносливость. И так по очереди.

В данный момент спастику удалось снять. Есть остатки, но они не мешают. В движения вернулась свобода и легкость. Ушло напряжение. Прошли боли и усталость в мышцах. Стал тратить меньше сил на движения. Это позволило плавно увеличить нагрузку на утренних зарядках.

Что бы восстановление после инсульта дало хорошие результаты, приходиться соблюдать такой режим. Постепенно я набираюсь сил и повышаю выносливость. Теперь могу проводить занятия в один день. С утра делаю зарядку с силовыми упражнениями. Во второй половине дня гимнастики и массажи для снятия спастики + упражнения для равновесия и координации. Пол дня, между занятиями, вполне хватает, для отдыха.

Упражнения для снятия спастики в:

СПАСТИКА РУК.

Для цитирования: Широков Е.А. Инсульт и мышечный гипертонус // РМЖ. 2011. №15. С. 963

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. Число больных, перенесших инсульт, в РФ увеличивается и в настоящее время превышает 1 млн. человек . Наиболее значительные последствия сосудистых мозговых катастроф связаны с нарушениями движений. Парезы и параличи, нарушения координации движений требуют комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление навыков самообслуживания и социальной адаптации. Восстановление утраченных двигательных функций происходит довольно активно в течение первых месяцев после мозгового удара, в дальнейшем темпы восстановления снижаются. Как правило, уже первые недели восстановительного периода характеризуются заметным уменьшением степени пареза, увеличением силы и объема движений. Однако в этот период у многих больных возникает другая проблема - нарушения мышечного тонуса. Нарас-тает спастичность (С), которая существенно ограничивает результаты реабилитации и нередко становится препятствием к восстановлению двигательной активности. Тонус повышается в разных мышцах в различной степени. Это приводит к тому, что рука приобретает устойчивое положение со сгибанием в локтевом суставе и лучезапястном суставе. Нога при центральных параличах, важным признаком которых является гипертонус, напротив, чаще всего оказывается разогнутой. Спастичность приводит не только к формированию устойчивых патологических поз, но и способствует патологическим изменениям в суставах. Как правило, больные страдают от артрозов и анкилозов, болей в суставах не меньше, чем от парезов.

Развитие С при повреждениях структур центральной нервной системы связывают со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны . Сни-жение тормозных влияний на спинальные структуры объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей головного мозга, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико-ретикуло-спинального тракта . В условиях ослабления кортикоспинальных стимулов, как правило, можно наблюдать и дисфункцию экстрапирамидной системы. Одним из ведущих механизмов формирования С следует считать растормаживание тонического рефлекса растяжения. Возникающие при мышечной гипертонии вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах усиливают двигательные расстройства, в связи с этим сопротивление пассивному движению зависит не только от нарушений мышечного тонуса, но и от изменений мышц, в которых часто можно обнаружить признаки атрофии. Изолиро-ван-ное поражение пирамидного пути, как правило, не вызывает гипертонуса, а приводит лишь к парезу. Однако при ОНМК обычно возникает поражение не только пирамидного пути, но и других структур, таких как кортико-ретикуло-спинальный тракт, что и приводит к неизбежным нарушениям мышечного тонуса. Если постинсультный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют устойчивой перестройке двигательного стереотипа . Этому способствуют вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении . Знания о патогенезе тонических расстройств, возникающих в связи с ОНМК, необходимы для понимания механизмов действия лекарств, большинство из которых имеют так называемый центральный механизм действия.
Обнаружить первые признаки нарастающих мышечно-тонических расстройств удается уже в первые часы после инсульта. Нередко они характеризуются снижением мышечного тонуса. Однако через несколько дней спастичность становится заметной и нарастает вместе с восстановлением движений. Функци-ональ-ное состояние мускулатуры, мышечный тонус оцениваются при стандартном неврологическом осмотре больного, в процессе наблюдения за активными движениями, при пассивных изменениях положения в пространстве частей тела. Спастичность характеризуется повышением мышечного тонуса, препятствующим расширению объема движений. Каждый раз при выполнении простейших движений больному приходится преодолевать сопротивление напряженных мышц, что усугубляет картину пареза или паралича. Характерным клиническим признаком С является ее изменение в процессе исследования - тонус возрастает при пассивном растяжении мышцы, причем увеличение мышечного сопротивления напрямую зависит от скорости пассивного движения. Частым признаком, выявляющим дистонию, является неравномерность мышечного тонуса во время сгибания и разгибания конечности - феномен «складного ножа». Степень нарушений мышечного тонуса может существенно изменяться в течение дня, под влиянием внешних и внутренних факторов (погоды, эмоционального состояния больного, температуры окружающей среды). Для больных, перенесших инсульт, характерно изменение тонуса в зависимости от положения конечности, физической нагрузки, ее характера и интенсивности. Гипертонус может задержать восстановление после инсульта, поскольку при выраженных мышечных дистониях повседневная активность больного ограничивается пределами постели: при любых попытках перейти в вертикальное положение - стойкое напряжение мышц препятствует перемещению и заставляет больного вновь вернуться в горизонтальное положение. Возникают и другие осложнения постинсультного периода — ограничение подвижности в суставах, артроз-артриты и связанные с ними болевые синдромы. Мышечная дистония оказывает существенное влияние на статику позвоночника, что в некоторых случаях становится самостоятельной проблемой (люмбалгии, торакалгии, вертеброгенные радикулопатии). Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении пациента с постинсультной спастичностью, сводится к следующему: ухудшает или нет высокий мышечный тонус функциональные возможности пациента? В целом функциональные возможности конечности у пациентов с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем у части пациентов при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже падениям . Перед тем как начать коррекцию гипертонуса, необходимо определить возможности лечения в данном конкретном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств . Чем меньше сроки с момента инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный С. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение улучшит двигательные функции . Для клинической оценки мышечного тонуса и контроля эффективности лечения в практических целях используется модифицированная шкала Эшуорта (табл. 1).
Принципы коррекции спастичности в постинсультом периоде основаны на следующих положениях:
- патологически повышенный тонус мышц следует снижать во всех случаях для предупреждения необратимых изменений в мышцах и суставах и ускорения процесса реабилитации;
- лечение необходимо начинать как можно раньше, при появлении первых признаков С;
- длительность лечения определяется восстановлением двигательной активности больного.
Лекарственная терапия мышечных дистоний у больных, перенесших инсульт, основана на применении миорелаксантов. Перед назначением миорелаксантов необходимо установить, насколько повышение мышечного тонуса затрудняет движения. В некоторых случаях (особенно в раннем восстановительном периоде) гипертонус помогает больному сохранять опору на паретичную конечность - тогда назначение миорелаксантов может быть отсрочено. Однако эта особенность, как правило, требует внимания в течение короткого периода времени - во время первых попыток больного восстановить навыки ходьбы. В дальнейшем снижение мышечного тонуса играет более важную роль в программах комплексной реабилитации, поскольку позволяет расширить объем движений.
Чаще всего для лечения спастических синдромов используется толперизон. По своей химической структуре препарат близок к лидокаину. В основе действия лекарства — блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов. Кроме того, препарат оказывает центральное холинолитическое действие, обладает спазмолитической и умеренной сосудорасширяющей активностью. Толперизон снижает повышенный мышечный тонус и ригидность мышц при спастических парезах, улучшает произвольные активные движения, нормализует периферическое кровообращение, обладает мембраностабилизирующим, местноанестезирующим действием. Его применение в адекватных дозах приводит к усилению местного кровообращения. Основным противопоказанием к применению является миастения и непереносимость лидокаина. Обычно начало лечения приходится на 2-3-ю неделю инсульта - период активизации больного. При появлении первых признаков спастичности назначают 50-100 мг препарата в сутки, что в большинстве случаев облегчает движения. В более поздние периоды заболевания, с формированием стойких спастических парезов, требуются и более высокие дозы миорелаксантов. В тяжелых случаях нарастающей спастичности используется внутримышечное введение препарата по 100 мг 2 раза в сутки. Таблетки по 50 и 150 мг позволяют действовать в широком диапазоне терапевтических доз для достижения необходимого эффекта. Сосудорасширяющее действие толперизона может оказаться полезным при выраженных атеросклеротических изменениях сосудов нижних конечностей. Пре-парат хорошо сочетается с нестероидными противовоспалительными средствами. Важно отметить, что препарат не вызывает общей мышечной слабости. Седатив-ным эффектом толперизон не обладает.
Для коррекции спастичности различного генеза используются и другие средства: тизанидин, баклофен, дантролен и бензодиазепины. Основанием для применения этих антиспастических средств (или миорелаксантов) служат результаты двойных слепых плаце-бо-контролируемых рандомизированных исследований, показавших безопасность и эффективность этих лекарственных средств . Анализ исследований, посвященных сравнению использования различных антиспастических средств при разнообразных неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью, показал, что тизанидин, баклофен и диазепам примерно в одинаковой степени способны уменьшить спастичность .
У пациентов, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нерв-но-мы-шечной передачи. Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2-6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и при легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки . Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано высокой стоимостью препарата.
Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.
Возможно и хирургическое пособие при постинсультной спастичности. Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырех уровнях - на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах . Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Опера-ция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна, связана с высоким риском осложнений, а поэтому используется редко. Зна-чи-тельная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.
Итак, лекарственная коррекция мышечных дистоний проводится в основном миорелаксантами, но в необходимых случаях для снижения мышечного тонуса возможно применение представителей других лекарственных групп, действующих на разные уровни патологического процесса. В каждом конкретном случае схема лечения и дозы лекарственных средств определяются индивидуально.
Необходимо отметить, что коррекция мышеч-но-тонических нарушений достигается комплексным лечением, которое включает правильно организованную и систематичную лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию . Больным, перенесшим инсульт, обычно рекомендуются упражнения нескольких видов. Исполь-зу-ются так называемые общетонизирующие и дыхательные упражнения (способствующие улучшению общего состояния организма), упражнения для улучшения координации и равновесия, для восстановления силы парализованных мышц, а также приемы для уменьшения мышечного тонуса. Наряду с лечебными упражнениями используют также укладки или лечение положением, при котором больного специальным образом укладывают в постели так, чтобы создать наилучшие условия для восстановления функций его руки и ноги .

Литература
1. Гусев ЕИ. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003; 9: 3-7.
2. Парфенов В.А. Спастичность в кн.: Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. - М.: Каталог, 2001 - с. 108-123.
3. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. - 2005; 86: 308-11.
4. Широков Е.А. Сирдалуд в комплексной терапии хронических болевых синдромов//РМЖ, 2006; 4:240-242.
5. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action. //Neurology. 1994;11 (9): S6-S11.
6. Хатчинсон Д.Р. Тизадинин с модифицированным высвобождением (обзор).//РМЖ, 2007;12: 1- 4.
7. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Издательство «Миклош». - 176 с.
8. Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. 2001; 32: 2127-31.
9. Камчатнов П.Р. Спастичность — современные подходы к терапии. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=20428
10. Bakheit A.M., Thilmann A.F., Ward A.B. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke // Stroke. 2000; 31: 2402-06.
11. Francisco G.F., Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: 1194-9.
12. Ward A.B. A summary of spasticity management - a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. 2002; 9(1): 48-52.